1	您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？

✓ 一个也没有

✓ 1－2个

✓ 3－5个

✓ 6个或6个以上

2

近一年来您：

✓ 远离家人，且独居一室。

✓ 住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

✓ 和同学、同事或朋友住在一起。

✓ 和家人住在一起。

3

您和邻居：

✓ 相互之间从不关心，只是点头之交

✓ 遇到困难可能稍微关心

✓ 有些邻居很关心您

✓ 大多数邻居都很关心您

4

您和同事：

✓ 相互之间从不关心，只是点头之交

✓ 遇到困难可能稍微关心

✓ 有些同事很关心您

✓ 大多数同事都很关心您

5	从夫妻（恋人）得到的支持和照顾

✓ 无

✓ 极少

✓ 一般

✓ 全力支持

6	从父母得到的支持和照顾

✓ 无

✓ 极少

✓ 一般

✓ 全力支持

7	从儿女得到的支持和照顾

✓ 无

✓ 极少

✓ 一般

✓ 全力支持

8	从兄弟姐妹得到的支持和照顾

✓ 无

✓ 极少

✓ 一般

✓ 全力支持

9	从其他成员（如嫂子）得到的支持和照顾

✓ 无

✓ 极少

✓ 一般

✓ 全力支持

10	过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有多少个？ 来源可包括配偶、其他家人、亲戚、同事、工作单位、党团工会等官方或半官方组织、宗教、社会团体等非官方组织、其它。

✓ 无任何来源

✓ 1个

✓ 2个

✓ 3个

✓ 4个

✓ 5个

✓ 6个

✓ 7个及以上

11	过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有多少个？ 来源可包括配偶、其他家人、亲戚、同事、工作单位、党团工会等官方或半官方组织、宗教、社会团体等非官方组织、其它。

✓ 无任何来源

✓ 1个

✓ 2个

✓ 3个

✓ 4个

✓ 5个

✓ 6个

✓ 7个及以上

12	您遇到烦恼时的倾诉方式：

✓ 从不向任何人倾诉

✓ 只向关系极为密切的1－2个人倾诉

✓ 如果朋友主动询问您会说出来

✓ 主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解

13	您遇到烦恼时的求助方式：

✓ 只靠自己，不接受别人帮助

✓ 很少请求别人帮助

✓ 有时请求别人帮助

✓ 有困难时经常向家人、亲友、组织求援

14	对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

✓ 从不参加

✓ 偶尔参加

✓ 经常参加

✓ 主动参加并积极活动