1	近1个月，通常在（ ）上床睡觉？

✓ 晚上8点

✓ 晚上9点

✓ 晚上10点

✓ 晚上11点

✓ 晚上12点

✓ 凌晨1点

✓ 凌晨2点

✓ 凌晨3点

2	近1个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。

✓ 15分钟之内

✓ 16-30分钟

✓ 31-60分钟

✓ 超过60分钟

3	近1个月，通常早上（ ）点起床。

✓ 凌晨4点

✓ 凌晨5点

✓ 凌晨6点

✓ 上午7点

✓ 上午8点

✓ 上午9点

✓ 上午10点

✓ 上午11点

✓ 中午12点

4	近1个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时(不等于卧床时间)。

✓ 1小时

✓ 2小时

✓ 3小时

✓ 4小时

✓ 5小时

✓ 6小时

✓ 7小时

✓ 8小时

✓ 9小时

✓ 10小时

5	近1个月 ，入睡困难（30 分钟内不能入睡）。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

6	近1个月 ，夜间易醒或早醒 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

7	近1个月 ，因夜间去厕所影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

8	近1个月 ，因咳嗽或鼾声高影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

9	近1个月 ，因感觉冷而影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

10	近1个月 ，因感觉热而影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

11	近1个月 ，因做恶梦而影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

12	近1个月 ，因疼痛不适而影响睡眠 。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

13	近1个月 ，其它影响睡眠的事情。

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

14	近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量：

✓ 很好

✓ 较好

✓ 较差

✓ 很差

15	近1个月，您用药物催眠的情况：

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

16	近1个月，您常感到困倦吗？

✓ 无

✓ ＜1 次/周

✓ 1-2 次/周

✓ ≥ 3 次/周

17	近1个月，您做事情的精力不足吗？

✓ 无

✓ 偶尔有

✓ 有时有

✓ 经常有